《适应证》：
1.超声能清晰显示肝内病变，需要明确诊断者。
2.影像或临床怀疑肝脏肿瘤，超声能显示异常回声区域，需要确定病理类型者。
3.典型肝脏恶性肿瘤，为治疗需了解肿瘤组织类型和分化程度者。
4.恶性肝肿瘤保守治疗阶段需要判断治疗效果者。

《禁忌证》：实时超声引导下经皮肝脏穿刺活检或细针细胞学检查无绝对禁忌证，遇有以下情况时须慎行或先对症处理，待问题解决后再行穿刺操作。
1.严重出、凝血障碍，明显出血倾向，血小板记数低于八万（低于六万为绝对禁忌）；
2.肝脏周围有腹水；
3.超声难以清晰显示欲穿刺的病灶；
4.穿刺途径中无正常肝脏组织结构的肝脏表面肿瘤，或正常组织薄，其内有丰富彩色超声多普勒血流信号，穿刺针不能避开者；
5.呼吸急促或严重咳嗽不能自控者。

【超声引导下穿刺组织活检】

一、器具：
（一）超声引导装置
    具有二维彩色多普勒功能的超声诊断仪为最佳选择，为确保穿刺准确，应当注意仪器的高分辨率和穿刺探头的引导功能准确和操作的灵活性。其中，3.5～4.0 MHz频率的扇形和微凸型探头对肝脏引导穿刺效果最佳。
   严格按照厂家的要求对穿刺探头进行消毒，常规用固体福尔马林等对探头无损害的方法，不能使探头接触强有机溶剂、禁忌对探头做高压、高温处理！
（二）针具
     传统的细针细胞学做肝脏穿刺已经被组织活检所取代，常规用21 G或18G的负压切割抽吸活检针，针长17~22cm。其中尤其以日本八光产Sonopsy C1型设计最为科学实用，也可选用其它切割式针或自动穿刺活检系列。
（三）其他器材
  5～10ml注射器数支，供皮肤局部注射麻醉药和将穿刺针腔内组织碎块推出时用，其它消毒用品，超声引导用穿刺包，局麻药品等做常规准备。
（五）术前准备
   术前了解患者全身情况，做肝、肾功能和一般血液检查，复习患者超声、CT或血管造影等其他影象检查的腹部和肝脏所见，了解肝内肿瘤的生长部位、形态、大小、数目、内部回声特点、瘤体内部以及周围肝组织彩色多普勒信号分布等，排除腹腔（尤其是肝前）积液及其它穿刺禁忌证。确定患者穿刺时的体位，选择最佳穿刺区域和穿刺点。

二、操作技术

 （一）穿刺点及穿刺体位的选择
穿刺点及穿刺体位的选择根据病变所在部位而定。患者一般取仰卧位或右前斜位，以使患者舒适，又便于穿刺操作。
（二）穿刺操作
1、操作者戴无菌手套。穿刺部位及其周围常规皮肤消毒，周围铺盖无菌巾，换无菌穿刺探头，安装穿刺引导架。
2、再次确认病变，在超声图像上使穿刺引导线通过待穿刺取材部位以确定皮肤穿刺点。
3、穿刺点局部皮肤、皮下、腹膜层逐层麻醉。
4、如果穿刺针配备有穿刺引导针时，须先将引导针经穿刺点皮肤直刺入腹壁，针尖不可刺破腹膜；用没有引导针的粗针时，可用更粗的针或尖刀在皮肤到皮下刺一缺口，穿刺针经该缺口过腹壁刺入肝脏。
5、左手闻持探头，在病变显示最清晰的情况下右手持针，按照穿刺针的实用要求开始穿刺操作。此时嘱患者屏住呼吸，整个穿刺取材过程需时仅数秒。视取材情况和对组织条的需求，一般每一例病变须取样1～3次。
6、取材完毕后，将针退出，把针腔内的组织条放入10%福尔马林液体中固定，再将针腔内残存的组织碎块用注射器加压推在玻璃片上，将两片玻片平行对吻、拉开，使细胞较均匀地涂布在玻片上后立即放入95%酒精中湿固定。然后送病理和细胞学检查。
（三）注意事项和并发症的预防
1、切忌对位于肝脏表面的肿瘤穿刺，使穿刺针首先经过一段正常肝组织再进入肿瘤体，避开彩色多普勒血流信号丰富的区域可以减少出血。
2、穿刺时，要求患者体位稳定不动，平静状态下屏住呼吸，切忌咳嗽和打喷嚏。
3、穿刺较高部位的肝脏时，必须使穿刺针避开肺底，防止气胸。
4、对于较大肿瘤体穿刺要选择边缘区域多点取材，尤其以均匀的实性低回声为主要目标，以保证诊断的准确性。中心区和不均匀的强回声区多有坏死液化，其它间质结构也相对较多。

三. 超声引导下穿刺术在临床的实际应用：
1.超声引导下穿刺组织活检和细胞学检查；
2.超声引导下穿刺抽吸配合注射高浓度酒精或置管治疗各种肝脏囊液性病变（肝脏脓肿、肝囊肿、肝包虫囊肿等）；
3.超声引导下穿刺对肝脏肿瘤的介入性治疗：
a)无水酒精、高温水等治疗小肝癌，
b)抗癌药物注射治疗原发肿瘤灶及门静脉内癌栓，
c)放射性物注入治疗肝癌，
d)微波、射频等技术治疗肝脏恶性肿瘤，

著者：李建国
单位：北京大学第二临床学院人民医院超声科
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