体 格 检 查 表

姓名

性别

出生： 年     月     日

一寸 彩色 免冠 照片     盖公章

民族

籍贯

文化程度

毕业学校

联络方式

既往病史

以上由考生本人如实填写

五官科

眼

裸眼 视力

左

矫正 视力

左  矫正度数：

医师意见 （签字） 1．   眼科 2．   耳鼻喉科 3．   口腔科

右

右  矫正度数：

其他 眼病

色觉 检查

彩色图案及编码：

单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄

耳

听力

左     公尺

耳 疾

右     公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

颜面部

咽 喉

口腔

唇

门 齿

其他

外科

身长

公分

体  重

公斤

皮  肤

医师意见 （签字）

淋巴

甲状腺

脊  柱

四肢

关  节

平跖足

其他

注：下载体检表时请打印在一张A4纸的正反面上。考生来我院体检时自带该表并将其交至外交学院医务室。此表由考生本人贴好照片并在照片上加盖所在院系公章，以证明照片为学生本人。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已被录取入学，也必须取消入学资格。

内         科	血压		毫米 汞柱					心率 （次/分）			医师意见 （签字）
	发 育 及 营养状况
	神经及 精  神
	肺  及 呼吸道
	心  脏 及血管
	腹部 器官		肝
			脾
	其它
化验检查 （要附化验单据）	血				肝功					尿
胸部放射线 检查	医师签字： （盖章）
其他检查				口吃					外貌 异常
体检结论	负责医师签字： （盖章）
体检医院 意见	体检医院     年  月  日 （盖章）
复审 意见	复审单位签字 （盖章）
备注

体检日期 年     月     日