宫内节育器是否异常？可用阴道三维彩超检查

自从1989年由KretytechnikAG首先发明三维超声并推向市场应用以来，三维超声临床检查使用至今已有十多年历史。随着计算机技术的发展，三维超声检查在妇产科领域得到了更广泛的应用。胎儿发育异常的检查，妇科疾病的诊断等等，不同杂志诸多报道。但对于宫内节育器的三维超声应用报道较少。那么，阴道三维超声对检查宫内节育器有无应用价值？

宫内节育器在我国育龄妇女中使用较为广泛，根据上海市计生委2005年鉴统计资料报告，上海常住人口已婚育龄妇女宫内节育器的放置率为68.6％。发生异常的概率因宫内节育器的种类不同而不一样，药铜、宫铜类节育器可能为10％左右，带铜节育器可达20％左右。宫内节育器的使用年限与节育器的材料有关，一般全金属节育器可以使用10～20年，塑料及硅胶类材料合成节育器使用7、8年以后会老化，发生断裂嵌顿，部分硅胶加金属类节育器还会引起金属脱落等异常情况。因而需要经常检查以了解是否发生了宫内节育器异常。

超声检查无放射线、无创伤、简便、安全，已逐步取代了放射检查。超声对全金属节育器的反射敏感，图像显示清晰，对硅胶加金属等类材料制成的节育器敏感性相对减低，节育器内有金属的部分回声增强，而塑料部分则回声相对减弱。一般情况下使用二维超声检查，通过几个切面扫查，结合操作者的工作经验即能大致了解宫内节育器的情况。但如果发生宫内节育器异常，取器困难，需要明确证实或进一步定位时，二维超声则较难以在一个平面上显示完整的宫内节育器图像。尤其在子宫位置前倾或后屈时，二维超声只能以切面的形式显示部分宫内节育器的形态。国外也曾有报道在一个平面上完整宫内节育器的显示率仅为36％。因此临床迫切希望有较为明确的超声图像来证实异常宫内节育器的形态和位置，使取器手术得以顺利进行。

三维超声不仅图像直观、易理解，最大的优点是可以观察二维超声无法显示的探测声束同等深度平面的超声图像。通过计算机组合重建，还可以进行任意切面的图像显示。超声检查者通过平移及X、Y、Z轴的旋转等操作手法可对感兴趣部位进行任意角度的观察，以取得良好的空间关系图像，有助于判断宫内节育器的完整性。

三维超声表面模式对宫内节育器的明确定位较准确，但操作手法的要求较高，有时还需要借助于宫内膜的反射加以观察，当内膜厚度未达到足以显示宫内异物时，或宫内节育器异位，无宫内膜衬托时，会导致宫内节育器完整显示的难度增加。如果三维切面选取不当或旋转未到位时，也较难以或得完整的宫内节育器图像。但通常二维图像所能显示的切面，三维表面模式一般都能显示。本文6例未完整显示宫内节育器图像的原因除了缺少宫内膜衬托外，也许还存在着图像的移动旋转未能到位的可能。因为从理论上讲，三维容积内的任意切面通过移动旋转都应能得以显示。

三维透明模式是以最大模式或最小模式的方法显示所要观察的结构，舍去了其它不需显示的内容。一般宫内节育器的声反射回声较强，应用三维透明模式中的最大模式观察宫内节育器，隐蔽了宫腔、肌层的低回声，使操作者能以较快的速度调节旋转出感兴趣视觉内的客观完整宫内节育器图像，可明确得出宫内节育器形态是否异常的结论，解决了操作手法要求高的难题。

操作者的仪器操作熟练程度及对图像的识别经验与得出结论的正确与否也有着一定的关系。如果使用三维超声检查时，图像调节旋转不足或过度，有时可能会出现宫内节育器异常的假象，需进行多次取样分析，用多种模式检查，以取得正确的诊断效果。

三维超声虽然直观、易理解、安全可靠。但声反射的原理同二维超声基本相同，也有着高密度结构见后方声影，遇气体散射等特性，所以同样存在着去伪存真的分析，同样有着难以解决寻找腹腔内异位宫内节育器的问题。再则，三维超声仪器大都价格昂贵，因此三维超声的透明模式和表面模式合并使用检查用于二维超声难以明确诊断的宫内节育器异常会有很大帮助，但首选三维超声检查宫内节育器尚不适宜，这不利于合理应用医疗资源的原则。