CT检查大肠健康

探讨术前胃肠造影在大肠癌CT诊断和分期中的价值,提高大肠肿瘤的CT诊断水平.方法 对28例经肠镜活检或手术病理证实的大肠癌,分析术前灌肠造影CT表现,与手术及病理分期对照,了解大肠癌的螺旋CT分期的敏感性及准确性.结果:胃肠造影后CT能显示肠腔及肠壁的改变、病灶与周围组织关系,并可显示周围组织器官的侵犯及有无远处转移. 本组螺旋CT显示大肠癌的敏感性达100%(28/28),对大肠癌TNM分期的准确率为T分期82%(23/28),N分期75%(21/28),M分期100%(28/28).结论 大肠癌术前胃肠造影CT检查对中晚期大肠癌诊断和分期具有重要意义,是目前临床评估大肠癌术前分期的最佳影像方法. 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集我院2002年6月～2004年5月经灌肠造影CT检查并经肠镜及手术病理证实的大肠癌28例,男19例,女9例,年龄22～74岁,平均55岁.临床症状:腹痛腹胀21例,大便习惯改变16例,血便13例,腹部包块5例,不全性肠梗阻症状2例,乏力消瘦9例.病程最长18个月,最短1个月,平均6个月. 1.2 影像学方法 检查前常规肠道清洁准备,并禁食、水8h以上.检查前2～4h分次口服2%泛影葡胺800～1000ml,检查前10min肌注山莨菪碱(654-2)针10～20mg,插入肛管,灌入生理盐水500～800ml,同时留尿让膀胱中度充盈.使用美国皮克PQS螺旋CT机进行扫描,扫描范围从肛门到膈顶,层厚层距为10mm,病变区加用层厚5mm薄层扫描,全部病例平扫,10例加行增强扫描. 1.2.1 胃肠道对比剂的应用 理想的对比剂应符合以下要求和条件:(1)易被患者接受;(2)密度均匀、稳定,不被胃肠道吸收以及无毒副作用;(3)使胃肠道良好充盈,并能很好地显示胃肠道壁和软组织块影;(4)不易产生因密度差异过大造成的伪影.高密度对比剂:2%～3%有机碘溶液.等密度对比剂:饮用水或其他饮料.低密度对比剂:脂类和气体.对比剂的选择:腹部常规CT检查通常采用阳性对比剂,胃CT检查以水和脂类最佳,十二指肠和空回肠选用脂类,结肠和直肠以水为主. 1.2.2 CT观察内容 CT观察的具体内容包括:病变部位、大小、形态、肠壁的厚度及分层情况,病变侵犯肠壁的范围,浆膜层是否光滑,病变外周脂肪层,邻近有无扩张血管,淋巴结、肝脏和肝外腹腔、盆腔有无转移灶以及病灶的强化特征. 2 结果 2.1 肿瘤发生部位 病变发生于盲升结肠的7例,肝区3例,脾区2例,降结肠3例,乙状结肠8例,直肠5例. 2.2 CT表现 2.2.1 肠壁增厚 病变部位肠壁不规则环形增厚或局限性增厚(22例),厚度5～40mm不等,肠壁僵硬,肠腔不规则狭窄.见图1. 2.2.2 软组织肿块 2例表现为向肠腔内突出的软组织肿块,4例表现为向肠腔内外生长的软组织肿块影,相邻肠壁增厚.见图2、图3. 2.2.3 肿瘤侵犯周围组织 肿瘤突破浆膜层向周围侵犯可表现为肠管周围脂肪间隙模糊不清,有条片状密度增高影(14例);与相邻器官粘连或侵犯相邻器官,表现为肿瘤与器官间的脂肪间隙消失(8例),但二者不易区分;2例出现饼状网膜,3例出现腹水.见图4. 2.2.4 腹腔淋巴结转移 出现病变肠管周围及肠系膜淋巴结转移6例,主动脉周围淋巴结转移2例,表现为肠管周围、主动脉周围结节状软组织肿块,部分有融合.见图5. 2.2.5 远处转移 肝转移6例,卵巢转移2例,骨转移1例.见图6. 2.3 肿瘤病理分型及分期 28例大肠癌中腺癌16例,未分化癌5例,黏液腺癌5例,乳头状腺癌1例,腺鳞癌1例.术前CT检查诊断T分期:T1期1例,占3.6%,病理分期2例(高估1例为T2期);T2期5例,占17.9%,病理分期4例;T3期14例,占50.0%,病理分期10例(其中4例T4期被低估);T4期8例,占28.6%,病理分期12例. 3 讨论 3.1 大肠癌TNM分期标准 3.1.1 螺旋CT分期标准[1] 无任何异常发现者为T0;腔内肿块,肠壁光滑为T1;肠壁局限性增厚,浆膜面光整为T2;肠壁增厚合并肠腔狭窄,浆膜面出现间断条索影为T3;肠壁不规则增厚,浆膜面外缘不光整伴线样或结节影突出或肠周脂肪层消失为T4;区域淋巴结≥8mm,或成堆小淋巴结为N1,反之为N0;远处转移为M1,反之为M0. 3.1.2 病理分期标准 按1997年国际抗癌联盟提出的大肠癌TNM分期标准[1,2]:肿瘤局限于黏膜或黏膜下层(T1期);肿瘤侵及肌层(T2期);肿瘤侵及浆膜层(T3期);肿瘤穿破浆膜层侵犯周围其他器官(T4期). 3.2 大肠正常CT表现及检查方法的选择 CT扫描大肠壁的厚度根据部位有所不同,直肠1～4mm,平均3mm,结肠1～4mm,平均2.3mm,均<5mm;肠壁光滑、均匀,无明显分层.当肠壁>5mm为可疑增厚,>10mm肯定为异常.大肠病变的CT检查前准备工作至关重要,充分清洁肠道,消除粪便造成的假象;肌注山莨菪碱(654-2)针10～20mg,使胃肠道处于低张状态,并避免肠蠕动造成的伪影;插入肛管,灌入生理盐水500～800ml,使大肠充盈;检查前2～4h分段口服2%泛影葡胺800～1000ml,使胃及小肠充盈,这样使全部胃肠道充盈造影剂,有利于显示肠壁的增厚,肠腔内外的肿块以及向周围组织的侵犯程度.增强扫描在显示病变的细微结构,病变与周围组织的关系及显示肝、脾、胰、肾等脏器的转移方面有一定的价值. 3.3 大肠癌的CT诊断 中晚期大肠癌CT表现多样[3]:(1)肠腔内偏心性分叶状肿块.(2)肠壁环行或半环行增厚.(3)肠腔狭窄或不规则.(4)广泛浸润者可以使肠壁广泛僵硬增厚.(5)肿瘤穿透肠壁达浆膜层并向外扩展表现为肠壁模糊,肠管周围出现斑片状模糊影,或向肠壁外突出肿块影.(6)黏液腺癌病灶密度低,可见水样密度区,肝转移灶和肿大的淋巴结也表现为低密度,偶见钙化灶.(7)肿瘤直接侵犯周围脏器表现为肿瘤与相邻脏器间的脂肪间隙消失、融合,但粘连与侵犯有时不易区分.(8)局部及腹膜后淋巴结肿大,一般将淋巴结直径≥10mm作为CT判断转移淋巴结的指标,1997年TNM分期提出直、结肠周围脂肪内>3mm结节即属区域淋巴结转移,但3mm不易测量,且有一定的放大率,赵心明等提出以8mm作为转移淋巴结为宜[4].(9)远处转移,往往通过血行转移,以肝转移最常见. 3.4 鉴别诊断 3.4.1 与平滑肌肉瘤鉴别 平滑肌肉瘤多向肠腔外生长,肿瘤多巨大,密度不均,中心常见囊变坏死,增强扫描明显强化,肿瘤边界较清,极少浸润性生长而边界不清,且平滑肌肉瘤淋巴转移少见,易发生肝转移. 3.4.2 与淋巴瘤鉴别 大肠淋巴瘤较少见,好发于盲肠,表现为肠壁的广泛增厚,也可表现为多发结节状肿块,病变范围一般比大肠癌广泛,并常伴有其他部位的淋巴瘤. 3.4.3 与炎性病变鉴别 主要与Crohn病、溃疡性结肠炎等鉴别,这些病变均可导致肠壁增厚,但炎性病变肠壁增厚多广泛或多发阶段性分布,有别于癌性肠壁增厚限局性孤立分布,有时炎性肠壁增厚在CT上可见特异性双晕征,即增厚肠壁因黏膜下水肿呈分层状结构[3].肠周围脓肿增强扫描可见脓肿壁呈环状强化,且脓肿壁厚度均匀,强化明显. 早期大肠癌CT诊断有局限性;中晚期大肠癌螺旋CT不仅能显示病变局部的情况,还可显示周围组织、器官的侵犯程度、淋巴结及远隔脏器的转移,正确进行肿瘤分期,对临床治疗有重要意义,而灌肠造影作为一种好的检查手段,可以更好的显示大肠病变.